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Em apenas três
anos, valores de reembolso de operadoras de planos de saúde saltaram de R$ 6
para R$ 11 bilhões ao ano
Planos de saúde passam por um
momento de demasiadas demandas por reembolso de consultas e procedimentos. Ao
menos é o que assinala um estudo desenvolvido pela Associação Brasileira de
Planos de Saúde (Abramge), o qual identificou um salto de quase 50% por esta
demanda num intervalo de tempo de três anos.
Em 2019, o estudo desenvolvido
pela associação percebeu R$ 6 bilhões desembolsados pelas agências a seus
clientes. Mais recentemente, em 2022, a margem de reembolsos alcançou o
montante de R$ 11 bilhões. Os dados foram apresentados pela instituição em
junho de 2023.
Dentre tal proporção de aumento
nos pedidos de ressarcimento, o diagnóstico tende para suspeitas de fraudes no
sistema. Ainda de acordo com o estudo, é possível que este volume ardil supere
R$ 3,5 bilhões, o que significa cerca de 30% de todo valor devolvido pelas
operadoras de planos de saúde.
É válido lembrar que esse tipo de fraude é uma
prática ilegal. Thayan Fernando Ferreira, advogado especialista no direito de
saúde e no direito público, membro da comissão de direito médico da OAB-MG e
diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados, alerta que estes reembolsos fora
da lei e os seus praticantes podem enfrentar consequências graves.
“É primordial que um paciente
sempre utilize da boa ética para lidar com questões do plano de saúde. Porém,
em situações como estas, a empresa pode ajuizar uma ação judicial contra o
paciente que interfere na legitimidade de um laudo. Isso pode implicar na
rescisão contratual, em multas e pode terminar até mesmo na prisão”, esclarece
o advogado.
Thayan ainda esclarece que os
médicos ou outros profissionais de saúde que colaboram com um laudo fraudador
também podem ser punidos. “Profissionais que concordam com esse tipo de
atividade podem passar por um processo disciplinar, frente a um órgão regulador
da profissão. Isso pode levar a penalidades como advertência, suspensão ou até
mesmo a perda da licença. Sem falar de que isso pode implicar no impacto da
reputação, afetando sua carreira. Sem falar das questões criminais que cercam
sobre o tema”.
Por outro lado, a prática do
reembolso é uma garantia legal dos usuários, mas deve seguir de forma idônea. No
Brasil, a principal lei que regula os planos de saúde é a Lei nº 9.656/1998,
conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
Esse dispositivo legal estabelece
que as operadoras devem garantir o reembolso das despesas médicas e
hospitalares quando o beneficiário utiliza serviços fora da rede credenciada.
No entanto, existem algumas regras e limites estabelecidos pela lei, como a
necessidade de o plano prever essa modalidade de reembolso e a obrigação de
ressarcir apenas os valores previstos no contrato.
Costumeiramente, estamos vendo,
cada vez mais, práticas abusivas por parte de clínicas e médicos, afim de
fraudar o sistema de saúde complementar. Já existe denúncias de uso de indevido
de dados, empréstimo de carteirinha, fracionamento de recibo, falsificação e
omissão de dados pessoais, e dentre outras falsificações em sistema do plano de
saúde e de estado clínico.
O advogado argumenta que, na
maior parte das vezes, o que de fato determina se ocorrerá ou não o reembolso é
o contrato de contratação do serviço. “É muito importante ficar bastante atendo
nos termos contratuais no momento de assinatura de uma apólice de seguro saúde
ou plano de saúde. É ele que determina valores a serem reembolsados, situações
que cabem o reembolso e, o mais importante, o prazo para esse ressarcimento. Em
caso de dúvidas quanto esta demanda, vale buscar orientação específica junto à
operadora, aos órgãos de defesa do consumidor em caso de dúvidas sobre o
reembolso e o seu advogado de direito de saúde de sua confiança”.
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